Используемые источники
- Данилов А.И., Козлов Р.С., Козлов С.Н. и др. Особенности антимикробнойтерапии инфекционного эндокардита в Российской Федерации.Антибиотики и химиотерапия 2018;63(9-10):48-52 .
- Данилов А.И., Осипенкова Т.А., Нанкевич И.Н. Современные особенностиклинической картины инфекционного эндокардита в РоссийскойФедерации. Трудный пациент 2019;17(6-7):6-8 .
- Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the manage-ment of infective endocarditis: The Task Force for the Management of InfectiveEndocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by:European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the EuropeanAssociation of Nuclear Medicine (EANM). Europ Heart J 2015;36(44):3075-128.
- Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis: diagnosis,antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for health-care professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, andKawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and theCouncils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery andAnesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious DiseasesSociety of America. Circulation 2005;111(23):394-434.
- Abdallah L, Habib G, Remadi JP, et al. Comparison of prognosis of Staphy-lococcusaureusleft-sided prosthetic endocarditis and prosthetic endocarditiscaused by other pathogens. Arch Cardiovasc Dis 2016;109(10):542-9.
- Yombi JC, Yuma SN, Pasguet A, et al. Staphylococcal versus streptococcal infec-tive endocarditis in a tertiary hospital in Belgium: epidemiology, clinical charac-teristics and outcome. Acta Clinica Belgica 2017;4:1-7.
- Пономарева Е.Ю., Ландфанг С.В. Анализ госпитальной летальности приинфекционном эндокардите. Фундаментальные исследования 2015;1-6:1222-5 .
- Саковец Т.В., Хузина Г.Р. Неврологические осложнения при инфекцион-ном эндокардите: клиника, диагностика, лечение. Практическая медицина2018;16(10):25-9 .
- Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты. Москва, 2001 .
- Carneiro TS, Awtry E, Dobrilovic N, et al. Neurological complications of endo-carditis: a multidisciplinary review with focus on surgical decision making.Seminars Neurol 2019; 39(04): 495-506..
- Morotti A, Gamba M, Costa P, et al. Infective endocarditis presenting withintracranial bleeding. J Emerg Med 2016;51(1):50-4.
- Соболева В.Н., Гордеев И.Г., Волов Н.А., Отарова С.М. Инфекционныйэндокардит и микотические аневризмы (клинические наблюдения).Терапевт 2013;7:65-70 .
- Glucksman A., Naut E. Cerebral aneurysm from cardiobacterium hominis endo-carditis. Connecticut Med 2016;80(5):297-300.
- Chambers J, Sandoe J, Ray S, et al. The infective endocarditis team: recommen-dations from an international working group. Heart 2014;100(7):524-27.
- Toyoda N, Chikwe J, Itagaki S, et al. Trends in infective endocarditis inCalifornia and New York State, 1998-2013. J Amer Med Ass 2017;317(16):1652-60.
- Berdejo J, Shibayama K, Harada K, et al. Evaluation of vegetation size and itsrelationship with embolism in infective endocarditis: a real-time 3-dimensionaltransesophageal echocardiography study. Circulation Cardiovasc Imag2013;7(1):149-54.
- Fukuda W., K. Daitoku, M. Minakawa et al. Management of infective endocardi-tis with cerebral complications. Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery2014; 20(3):229-236.
- Данилов А.И., Абраменкова Н.Ю., Милягин В.А., Осипенкова Т.А.Эхокардиографическое исследование пациентов с инфекционным эндокар-дитом в Российской Федерации. Вестник Смоленской государственноймедицинской академии 2019; 18(1):95-98 .
- Hodges KE, Hussain ST, Stewart WJ, Pettersson GB. Surgical management ofinfective endocarditis complicated by ischemic stroke. J Cardiol Surg 2017;32(1):9-1
Клиническая картина заболевания
Клиника инфекционного эндокардита образована тремя компонентами.
Первый – септический (при попадании в кровь любой инфекции развивается высокая температура, выраженная слабость, учащение пульса, нарушения свертывающей системы крови).
Второй компонент – это проявление местной инфекции. Микроорганизмы образуют колонии на внутренней оболочке сердца, чаще всего на клапанах – так называемые вегетации. Вегетации могут выявляться при ультразвуковом исследовании сердца. Иногда при обычной эхокардиографии они не видны, и тогда для диагностики необходимо ультразвуковое исследование через пищевод (похожее на гастроскопию, только специальным ультразвуковым датчиком).
Третий компонент – последствия отрыва вегетаций от клапанов – закупорка вегетациями кровеносных сосудов (эмболия). Куски вегетаций могут “улетать” в любые кровеносные сосуды – мозга, сердца, почек, конечностей, легких, вызывая отмирание соответствующих тканей из-за нарушения кровотока, что сопровождается клиническими проявлениями поражения конкретного органа.
Если у пациента с высокой температурой (лихорадкой) неизвестного происхождения длительностью более недели, не поддающейся обычному лечению антибиотиками, возникают дополнительные симптомы (шум в сердце или нарушения в органах, в сосуды которых “улетел” оторвавшийся кусок вегетации), необходимо обследование на наличие инфекционного эндокардита.
Лечение эндокардита
Лечение рассматриваемого заболевания проводится только в стационарном отделении лечебного учреждения, больному назначается покой и диета. Основа терапии при инфекционном эндокардите – прием антибактериальных препаратов, которые назначаются в индивидуальном порядке и после получения результатов исследования бакпосева крови (выявляется истинный возбудитель патологии). Предпочтения отдаются антибиотикам широкого спектра действия.
Если на фоне инфекционного эндокардита протекает какое-то другое заболевание (например, полиартрит или миокардит), то больному одновременно с антибактериальными препаратами будут назначаться нестероидные противовоспалительные средства.
Большое значение играет и диета – организму пациента требуется щадящий режим работы, но одновременно с этим нельзя допускать недостаточное поступление витаминов и микроэлементов. При инфекционном эндокардите рекомендуется составлять меню по следующим правилам:
Любая жирная, острая, пряная пища исключается.
Вводятся молочные и кисломолочные продукты, но только без ароматизаторов и вкусовых добавок (если йогурт, то только натуральный).
Фрукты и овощи употребляют в вареном, тушеном или запеченном виде.
Ежедневно употребляются свежие овощные и фруктовые соки (фреши из 2-3 компонентов – например, морковь + тыква)
Разрешены к употреблению каши и первые блюда, приготовленные на “вторичном” мясном бульоне.
Важно отказаться от кофе и черного чая, исключить из жизни любые, даже не крепкие, алкогольные напитки.
Прогнозы по инфекционному эндокардиту разнообразны. Если больной своевременно получил квалифицированную медицинскую помощь, то он может вернуться к обычной жизни, но с некоторыми ограничениями и обязательным наблюдением у . Если же лечение отсутствует или протекает с нарушениями (например, больной не соблюдает рекомендации), то подострая форма патологии максимум через 6 месяцев может привести к летальному исходу, а острая – через полтора месяца.
Профилактика эндокардита
Профилактика инфекционного эндокардита заключается в следующем:
- Своевременное выявление и полноценное лечение любых инфекционных заболеваний.
- Регулярное наблюдение у специалистов при врожденном пороке сердца.
- Прохождение терапии индивидуально подобранными антибиотиками в послеоперационном периоде.
- Своевременное лечение хронических инфекционных очагов – , тонзиллит, пиелонефрит и др.
Кроме этого, любые отклонения в работе сердца либо сосудов (даже банальное повышение артериального давления) должны контролироваться врачами – оптимальным вариантом будет обращение к кардиологам. В ЦЭЛТ работают специалисты, которые имеют в своем распоряжении полную базу для инструментального и лабораторного обследования пациентов. Кроме точной постановки диагноза, они назначают лечение, дают рекомендации по коррекции питания и образа жизни, “ведут” больных до восстановления их здоровья.
- Артериальная гипотония
- Мерцание предсердий
ПАТОГЕНЕЗ
Инфекционный эндокардит возникает вследствие взаимодействия трёх факторов:
• состояния организма человека (предрасполагающих факторов в виде патологии сердца, в первую очередь его клапанного аппарата);
• бактериемии, возникающей при ряде обстоятельств (преходящая бактериемия);
• тропности микроорганизма к эндокарду и степени вирулентности.
Повреждение эндотелия
Повреждение эндотелия, возникающее в результате воздействия на него высокоскоростного и турбулентного потока крови, называют первичным. Травматическому воздействию наиболее подвержены участки эндотелия в области изменённых клапанов сердца. Повреждение эндотелия приводит к адгезии тромбоцитов, способствует отложению фибрина и формированию тромба на месте поражённого эндотелия – возникает небактериальный тромботический эндокардит. При бактериемии данный тромб служит областью адгезии микроорганизмов и развития инфекционного эндокардита. Циркулирующие микроорганизмы оседают в области небактериального эндокардита и размножаются, преодолевая защитные механизмы организма.
Преходящая бактериемия
Преходящая бактериемия часто возникает при обычной чистке зубов, сопровождающейся кровотечением, удалении зубов, прочих стоматологических вмешательствах. Причиной бактериемии могут быть хирургические, диагностические вмешательства на мочеполовых путях (например, цистоскопия), на жёлчных путях, ССС, ЛОР-органах и ЖКТ. Экспериментальные исследования показали, что выраженность бактериемии тесно связана с риском развития эндокардита.
Вегетации
Инфекционный эндокардит
Что такое инфекционный эндокардит?
Инфекционный эндокардит, или так называемый бактериальный эндокардит – это воспаление внутренней оболочки сердца. Заболевание вызванное, как правило, бактериями, которые с током крови попадают в сердце и вызывают серьезные изменения клапанов и других структур сердца. Заболевание это довольно редкое. Существует категория пациентов склонных к развитию инфекционного эндокардита
Таким пациентам крайне важно проводить профилактику инфекционного эндокардита
Какие симптомы должны насторожить?
Необъяснимая длительно существующая, часто не высокая (37,5 °C) температура, бледность кожи, потеря в весе, излишняя потливость.
Кому необходимо проводить антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита?
- Всем пациентам с неоперированными врожденными пороками сердца за исключением вторичного дефекта межпредсердной перегородки, не нуждающихся в коррекции маленьких дефектов межжелудочковой перегородки (менее 2 мм) и маленьких боталловых протоков (менее 2 мм).
- Всем пациентам после радикальной хирургической коррекции врожденных пороков сердца с искусственными сосудистыми или клапанными протезами и синтетическими заплатами (кондуитами, в некоторых случаях коарктацией аорты) на протяжении 6 месяцев после операции.
- Всем пациентам после паллиативного хирургического лечения врожденных пороков сердца (анастомоз Блелока, суживания легочной артерии).
- Пациентам после эндоваскулярных вмешательств (включая диагностическую катетеризацию полостей сердца) на протяжении 6 месяцев после вмешательства.
Все выше перечисленные категории пациентов являются пациентами группы риска по развитию инфекционного эндокардита.
Когда проводится профилактика инфекционного эндокардита?
- Стоматологические процедуры с риском кровотечения (кроме стоматологических процедур на молочных зубах).
- Все хирургические и эндоскопические процедуры с риском повреждения слизистых оболочек и кровотечения (например, тонзилэктомия – удаление миндалин, аденэктомия, бронхоскопия с биопсией).
- Не проводится профилактика инфекционного эндокардита перед родоразрешением естественным путем.
Как проводится профилактика инфекционного эндокардита?
Профилактика инфекционного эндокардита проводится пациентам группы риска за 30-60 минут до предполагаемой процедуры с риском кровотечения путем однократного назначения антибиотиков перорально (через рот):
- Амоксициллин, Амоксиклав, Аугментин, Уназин 50мг/кг (максимально 2 г.)
- При аллергии к ампицилину – Клиндамицин 20 мг/кг
При невозможности перорального приема те же дозы вводятся внутривенно.
Нецелесообразно проводить антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита при наличии вирусной инфекции (ОРВИ). Подъем температуры выше, чем 38,5 °C, которая держится более 2-х дней, следует расценивать как присоединение бактериальной инфекции. В данном случае необходимо назначение антибиотиков курсом на 5 – 7 дней. Антибиотики назначаются участковыми врачами по месту жительства.
Так как наиболее частой причиной возникновения инфекционного эндокардита являются микроорганизмы, живущие в полости рта и носоглотки, тщательная гигиена ротовой полости является обязательной (чистка зубов не менее 2-х раз в день).
Вакцинация
Вакцинация является своеобразной профилактикой инфекционного эндокардита вирусного происхождения. Всем детям с врожденными пороками сердца, входящих в группу риска по возникновению инфекционного эндокардита показана плановая вакцинация согласно календарю прививок. Кроме того рекомендуется проходить ежегодную противогриппозную вакцинацию. Наиболее оптимальный период проведения противогриппозной вакцинации сентябрь-ноябрь всем пациентам группы риска старше 6 месяцев. Рекомендуется не проводить вакцинацию за 14 дней до кардиохирургического вмешательства и 14 дней после кардиохирургического вмешательства.
Если у Вас остались вопросы звоните – 044 2756148, пишите – occluder.com.ua@gmail.com или спрашивайте на сайте – occluder.com.ua.
Ящук Н.С.
Инфекционный эндокардит (скачать)
Инфекционный эндокардит (PDF)
Важная информация для пациентов
Мы специализируемся на лечении сердца современным методом с применением лучших технологий
Посмотрите, чем мы
можем вам помочь
Более 300 имплантаций окклюдеров, стентов и спиралей ежегодно
Наибольшее количество операций среди кардиоцентров Украины
Структура и характеристика неврологических осложнений ИЭ
Тромбоэмболические проявления – одни из самых частых системных осложнений ИЭ. Например, в многоцентровом
исследовании МАЭСТРО частота их составила 38,2% и превышала таковую иммунопатологических проявлений заболевания
(11,1%) (рис. 1) . При стафилококковой этиологии ИЭ тромбоэмболические осложнения возникают чаще, чем при
стрептококковой или энтерококковой (рис. 2) . Результаты ряда современных исследований свидетельствуют о том,
что при ИЭ чаще всего развиваются тромбоэмболии сосудов селезенки и головного мозга (табл. 1) .
Рис. 1. Частота основных клинических проявлений ИЭ
в%(исследование МАЭСТРО).
Ряд экспертов констатировали достоверно более высокую летальность в группе пациентов с тромбоэмболиями (39%,
p<0,001) по сравнению с таковой у пациентов, у которых данные осложнения не отмечались (9%) .
Рис. 2. Частота тромбоэмболических осложнений при ИЭ в
зависимости от возбудителя (%).
ИЭ может осложниться внутримозговым или субарахноидальным кровоизлияниями, сопровождающимися высокой
летальностью . Первичное внутримозговое кровоизлияние у больных с ИЭ наблюдается в 2,4% случаев .
Основной причиной вторичных геморрагических осложнений ИЭ является геморрагическая трансформация ишемического
инсульта как следствие септической эмболии церебральных сосудов. К более редким причинам внутримозговых
кровоизлияний относятся гнойный артериит, некроз сосудистой стенки, не приводящий к образованию аневризмы, а
также сопутствующее назначение антиагрегантов и антикоагулянтов .
Микотические аневризмы встречаются у 2-5% пациентов с ИЭ (рис. 3) и могут быть обусловлены как прямым
воздействием инфекционного агента на стенку сосуда, так и септической эмболией vasa vasorum . Mикотические
аневризмы чаще развиваются в бифуркациях дистальных отделов средней мозговой артерии. Окклюзия сосудов
септическими эмболами, сопровождающаяся вторичным артериитом и деструкцией стенки сосуда, как правило,
наблюдается при ИЭ, вызванным S. aureus, в то время как поражение сосудистой стенки vasa vasorum ассоциировано с
выделением Streptococcus viridans . Микотические аневризмы могут быть бессимптомными, а клинические
проявления их варьируются от легкой головной боли до менингеального синдрома, расстройств чувствительности,
поражения черепно-мозговых нервов, эпилептических приступов, внезапно развившегося гемипареза и гемианопсии
.
Рис. 3. Визуализация микотической аневризмы при ангиографии
церебральных сосудов.
Менингит и менингоэнцефалит в последние десятилетия осложняют течение ИЭ примерно в 3% случаев. Они вызывают
существенное ухудшение состояния больных и прогноза. Развитие воспаления мозговых оболочек связывают с
воздействием высоко вирулентных возбудителей, присутствующих в составе тромботических масс, прежде всего S.
aureus .
Абсцессы головного мозга при ИЭ встречаются редко. Они формируются в результате септических эмболий на фоне
ограниченного инфекционного воспаления нервных волокон, которое может трансформиро ваться в микро- и/или
макроабсцессы. Чаще развиваются микроабсцессы, которые могут проявляться головной болью, эпилептическими
приступами и энцефалопатией .
Лечение инфекционного эндокардита
Лечение инфекционного эндокардита начинается с высоких доз серьезных антибиотиков, как правило, внутривенных. Продолжается лечение, в зависимости от конкретного вида микроорганизма-возбудителя, от двух до шести недель. В случае неэффективности лечения (высокая температура, дальнейший рост вегетаций по данным эхокардиографии) принимается решение о хирургическом лечении (сердце вскрывается, вегетации вычищаются, при необходимости пораженный клапан заменяется на искусственный). Однако, как было описано ранее, лечение не всегда бывает успешным, и, несмотря на прогресс медицины, летальность при инфекционном эндокардите существенно не снижается.
Меры профилактики инфекционного эндокардита
Если вам необходимо какое-либо оперативное вмешательство (от удаления зуба до полостной операции), обязательно спросите у лечащего врача, нужны ли какие-либо действия с вашей стороны для антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита (иногда превентивная антибиотикотерапия уже включена в план стационарного лечения). Если доктор даст рекомендации по “домашнему” приему антибиотиков, обязательно выполните их.
Если вы случайно незначительно повредили кожные покровы (порез), обязательно обработайте ранку антисептиком (спирт, зеленка или йод). Если порез или прокол глубокий, нужно сразу принять антибиотик (например, при отсутствии аллергии на пенициллин аугментин 1 грамм однократно).
ЭТИОЛОГИЯ
Причиной воспаления эндокарда могут быть различные микроорганизмы. Обычно это бактерии, причём чаще грамположительные, чем грамотрицательные (в связи с этим инфекционный эндокардит иногда называют также бактериальным).
• Стрептококки (прежде всего зеленящий), стафилококки, энтерококки выступают причиной инфекционного эндокардита более чем в 90% случаев.
• Другими этиологическими факторами могут быть грамотрицательные бактерии рода Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, которые по первым буквам своих названий объединяют общим термином “HACEK“.
• Воспаление эндокарда могут также вызывать грибы Candida, Aspergillus, риккетсии, хламидии и др.
При остром инфекционном эндокардите причиной воспаления обычно бывает золотистый стафилококк, поражающий нормальные створки (первичный инфекционный эндокардит), что быстро приводит к их деструкции и возникновению метастатических очагов. Подострый инфекционный эндокардит обычно вызывает зеленящий стрептококк; такой эндокардит возникает на поражённых створках (т.е. вторичный инфекционный эндокардит, например при недостаточности клапанов или стенозе отверстия). Для него нехарактерно образование метастатических очагов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Жалобы больных могут быть разнообразными. Как правило, беспокоят лихорадка, озноб, ночная потливость, повышенная утомляемость, анорексия, снижении массы тела, артралгии, миалгии*. Развёрнутая клиническая картина болезни включает повышение температуры тела (чаще субфебрилитет), кожные высыпания, изменения дистальных фаланг пальцев (“барабанные палочки”) и ногтей (“часовые стёкла”), увеличение селезёнки, поражение почек (протеинурия), артралгии (реже артрит), тромбоэмболии и тромбоваскулиты в различных органах (в частности, в головном мозге), а также анемию, увеличение СОЭ, повышение уровня γ-глобулинов. Кроме того, возможно развитие разнообразных сердечных и внесердечных проявлений.
* Аналогичными симптомами манифестирует эндартериит артериовенозного шунта (например, открытого артериального протока) или участка коарктации аорты.
СЕРДЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Шумы
Шумы возникают или при недостаточности клапанов в результате деструкции створок, сухожильных нитей, или при стенозе отверстий из-за обструкции отверстий клапанов вегетациями больших размеров. Появление новых или изменение характера имевшихся ранее шумов в сердце отмечают у 50% больных, причём значительно реже у пожилых людей. Необходимо учитывать, что шум может отсутствовать в течение длительного времени при наличии других проявлений. Кроме того, шума часто не бывает при поражении трёхстворчатого клапана.
При прогрессировании заболевания возможно развитие других осложнений со стороны сердца.
Абсцесс фиброзного кольца
Абсцесс фиброзного кольца развивается в результате распространения инфекции со створок клапанов и может заканчиваться разрушением фиброзного кольца.
Диффузный миокардит
Заключение
Проблема неврологических осложнений ИЭ остается одной из наиболее серьезных в кардионеврологии. Для ее успешного
решения необходимы усилия широкого круга специалистов – кардиологов, кардиохирургов, неврологов, нейрохирургов,
врачей функциональной диагностики и других. Современная диагностика ИЭ основывается на предложенных в 1994 г. и
впоследствии дополненных Duke критериев, согласно которым ключевая роль отводится бактериологическому
исследованию крови и визуализирующим методам диагностики. Вместе с тем, в Российской Федерации отмечается
чрезвычайно низкая частота выделения этиологически значимых возбудителей из крови, а также недостаточно широкое
использование чреспищеводной эхокардиографии, позволяющей диагностировать поражение клапанов сердца на начальных
стадиях заболевания. Ранняя диагностика ИЭ и назначение адекватной АМТ способствуют максимальному сокращению
риска неврологических осложнений. В случае развития таких осложнений показания к хирургическому лечению
сохраняются, но потенциальная польза его должна быть сопоставлена с операционным риском и послеоперационным
прогнозом.
Среди неврологических осложнений ИЭ чаще всего встречается ишемическое поражение головного мозга вследствие
тромбоэмболии церебральных сосудов. Наиболее высокий риск тромбоэмболических осложнений наблюдается в первые 2
недели заболевания и ассоциирован с размерами и подвижностью вегетаций, наличием в анамнезе эпизода
тромбоэмболии, а также видом этиологически значимого микроорганизма. Знание вариантов поражения нервной системы
при ИЭ, которое может маскировать основное заболевание, позволит в более ранние сроки поставить правильный
диагноз и своевременно назначить лечение, способствующее снижению смертности и улучшению прогноза у данной
категории пациентов.
