Руководство для беременных. Часть 1

ВВЕДЕНИЕ

Беременность — это физиологическое состояние, создающее предрасположенность к респираторным вирусным инфекциям. В связи с физиологическими изменениями в иммунной и сердечно-легочной системе, у беременных женщин повышена вероятность тяжелого течения респираторных вирусных инфекций . В эпидемию 2009-2010 года заболеваемость беременных свиным гриппом, вызванным вирусом A(H1N1)09 достигала 27,9% . Кроме того, известно, что и SARS-CoV, и MERS-CoV вызывают тяжелые осложнения при беременности, в том числе необходимость в эндотрахеальной интубации и госпитализации в отделение реанимации, а также приводят к почечной недостаточности и смерти , . Процент смертности от инфекции SARS-CoV среди беременных составляет до 25% . В настоящее время имеется недостаточное количество данных, которые носят противоречивый характер, о влиянии НКИ COVID-19 на беременных женщин и детей грудного возраста, не существует конкретных рекомендаций

для беременных относительно диагностики и лечения COVID-19.

Ведение осложненной беременности

Беременность не всегда проходит гладко и может осложниться многими патологическими состояниями. Ведение сложной беременности требует особого внимания.Хороший врач сможет вовремя диагностировать эти изменения и значительно снизить риск осложнений.

К серьезным осложнениям беременности относят выкидыши, преждевременные роды, разрыв плодных оболочек, мертворождение. Осложнения могут возникнуть на любой стадии беременности, во время родов или после родов.

Примерно у 2-5% беременных женщин развивается гестационный диабет. Это одна из форм диабета, при которой организм не вырабатывает достаточное количество инсулина и в крови уровень глюкозы значительно повышается, что ведет к возникновению серьезных проблем со здоровьем. Скрининг этого заболевания обычно проводится во втором триместре между 24 и 28 неделями. 

Если гестационный диабет вовремя диагностируется и лечится, риск осложнений невелик. 

Высокое артериальное давление при беременности

Во время беременности высокое артериальное давление – частое явление. Гипертонические кризы чрезвычайно опасны для женщины и ребенка и могут привести к таким серьезным осложнениям, как гестозы, отслойке плаценты, самопроизвольному аборту и задержке внутриутробного развития плода. 

Преэклампсия является серьезным заболеванием, которое, по статистике, встречается у 5% беременных женщин. Высокое кровяное давление и нарушение функции почек являются общими показателями риска преэклампсии. Учитывая серьезные последствия этого осложнения, скрининг начинает проводиться с самого начала беременности и ведение беременности осуществляется в условиях стационара.

Статистика рождения детей

Бессимптомная бактериурия осложняет от 2% до 7% беременностей. 

Все беременные женщины должны проходить скрининг и лечение в период между 11 и 16 неделями беременности, чтобы снизить риск рецидива инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрита и преждевременных родов. 

Мнение эксперта

Нередко во время беременности диагностируются специфические и неспецифические инфекционно-воспалительные заболевания. Эти заболевания могут передаваться от матери к ребенку трансплацентарно или во время самих родов. Осложняются мертворождением, низким весом при рождении, преждевременными родами. Симптомы и течение зависят от возбудителя инфекции. 

Врач акушер-гинеколог высшей категории
Оксана Анатольевна Гартлеб

Часто наблюдается бессимптомное течение инфекции, поэтому скрининг на ИППП важен. Одно из средств, рекомендуемых для комплексной терапии при инфекциях, передающихся половым путем – это интимный гель “Гинокомфорт”. Гель прошел ряд клинических испытаний, в ходе которых была доказана их абсолютная безопасность во время беременности. Гель “Гинокомфорт” поможет нормализовать микрофлору влагалища и устранить неприятные ощущения (зуд, выделения из влагалища).

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Пренатальная
диагностика направлена на выявление врожденных пороков развития и
хромосомных заболеваний плода в сроки беременности до 22 нед.
Пренатальная диагностика включает медико-генетическое консультирование,
неинвазивные (УЗИ, изучение биохимических сывороточных маркеров в I, II
триместрах) и инвазивные (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез,
плацентоцентез) методы обследования, а также преимплантационную
диагностику при экстракорпоральном оплодотворении.

При формировании группы риска в отношении врожденных аномалий развития плода необходимо учитывать следующие факторы:

– возраст матери старше 35 лет;

– наличие в семье ребенка с врожденной патологией;

– наследственные заболевания в семье, кровное родство супругов;

– профессиональные и экологические вредности;

– алкоголизм, наркоманию;

– бесплодие, замершую беременность, самопроизвольные выкидыши в анамнезе;

– угрозу прерывания, прием тератогенных препаратов, вирусные инфекции в I триместре данной беременности.

Приблизительно
у 13% беременных, не входящих в группу риска, рождаются дети с
врожденными аномалиями, поэтому показаны скрининговые исследования в
ранние сроки беременности.

К скрининговым
(неинвазивным) методам пренатальной диагностики относятся: УЗИ в 10-13 и
20-22 нед; определение уровня РАРР-А (плазменный протеин, связанный с
беременностью) и b-ХГ в 10-13 нед, a-ФП и b-ХГ в 16-20 нед).

При
УЗИ в 10-13 нед доступны визуализации грубые пороки развития ЦНС
(анэнцефалия, менингоцеле, объемные спинно-мозговые грыжи, агенезия
органов, крупные скелетные аномалии). Эхографическими маркерами
хромосомной патологии в I триместре беременности служат неиммунная
водянка плода, омфалоцеле, агенезия или аплазия носовой кости,
мегацистик (увеличенный мочевой пузырь), несоответствие (уменьшение)
копчико-теменного размера эмбриона сроку гестации. Большое значение
придается увеличению толщины воротникового пространства (рис. 8.1) –
эхонегативной зоны между кожей плода и мягкими тканями шейного отдела
позвоночника.

6 Маршрутизация беременных и их новорожденных

Беременные с установленной и/или подозреваемой НКИ COVID-19 средней и тяжелой степени для лечения коронавирусной инфекции должны быть госпитализированы в карантинные стационары в соответствии с установленным порядком маршрутизации в регионе.

Для оказания акушерской помощи в соответствии с маршрутизацией больных COVID-19 должны быть определены карантинные акушерские отделения многопрофильных стационаров или родильных домов III уровня, в которых возможно изолированное оказание специализированной акушерской помощи в соответствии с установленными порядками и стандартами.

4.6 Патогенетическое лечение беременных, рожениц и родильниц с COVID-19 [8].

Регидратация. При лечении новой коронавирусной инфекции необходимо обеспечивать достаточное поступление жидкости в организм. Восполнение суточной потребности в жидкости должно обеспечиваться преимущественно за счет пероральной регидратации. Суточная потребность в жидкости должна рассчитываться с учетом лихорадки, одышки, потерь жидкости при диарее, рвоте (в случае наличия у пациента таких симптомов). В среднем достаточное количество жидкости (2,5-3,5 литра в сутки и более, если нет противопоказаний по соматической патологии). При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксанаполигидрат и другие).

Повторные визиты беременной к врачу

В первом триместре (при повторном визите) выясняют симптомы беременности, изменения массы тела, принимают общий анализ крови, мочи. Уменьшение гематокрита <32% свидетельствует об анемии, увеличение> 40% — о гемоконцентрации. Консультируют пациенток относительно диеты, режима и гигиены во время беременности, знакомят с физиологией беременности и родов.

Во втором триместре основное внимание уделяют генетическому скринингу и выявлению возможных аномалий развития плода, что дает возможность в случае необходимости прервать беременность. Скрининг на уровень альфа-фетопротеина (АФП) в крови матери обычно проводят в сроке 15-18 (15-21) нед гестации

Повышение уровня АФП (в 2,5 раза выше средних значений) коррелирует с пороками развития нервной трубки, передней брюшной стенки, желудочно-кишечного тракта и почек плода, а также неспецифическими неблагоприятными исходами беременности — смертью плода, низкой массой при рождении, плодово-материнской кровотечением); снижение уровня АФП — с некоторыми формами анеуплоидии, включая синдром Дауна (трисомия 21), синдром Эдвардса (трисомия 18) и синдром Тернера (Х0). Чувствительность скрининга на анеуплоидию повышается при одновременном определении уровня ХГЧ и эстриола в крови матери (тройной скрининг).

Генетический амниоцентез или биопсия хориона, с последующим определением кариотипа плода выполняется беременным старше 35 лет, и тем, что имеют высокий риск рождения ребенка с синдромом Дауна (1: 270 и выше) и структурными хромосомными аномалиями.

Между 18 и 20-й неделями назначают ультразвуковое исследование (УЗИ) для исключения анатомических аномалий развития плода, оценки объема амниотической жидкости (околоплодных вод), локализации плаценты, гестационного возраста плода. Оценивают сократительную функцию матки, состояние шейки матки (возможность преждевременного прерывания беременности).

В третьем триместре оценивают характер сокращений матки (Брэкстона – Хикса). При регулярных сокращениях определяют состояние шейки матки (возможность преждевременных родов). Частота пренатальных визитов увеличивается с каждые 2-3 нед (в период между 28 и 36 неделями беременности) до еженедельных визитов после 36-й недели гестационного возраста. Неиммунизированным пациенткам с резус-отрицательным типом крови в сроке 28 нед гестации следует назначить 1 дозу антирезусного гамма-глобулина. После 32-34 нед беременности используют приемы наружного акушерского обследования (за Леопольдом) для выявления положения, предлежания, позиции плода, степени вставки и опущение предлежащей части плода в таз.

Оказание медицинской помощи беременным женщинам с пороками развития у плода.

В Старом порядке эта глава называлась «Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам с врожденными пороками внутренних органов у плода». В Новом порядке речь идет о пороках развития плода (ПРП).

В рамках данной главы можно выделить несколько состояний плода, относящихся к ПРП:

• наличие у плода врожденного порока сердца (ВПС);
• наличие изолированного ПРП (поражение одного органа или системы);
• наличие ПРП, сочетающегося с ХА, или наличие множественных ПРП.

В Новом порядке изменен перечень ВПС, требующих кардиохирургического вмешательства в первые дни жизни (ранее – ВПС, требующие экстренного медицинского вмешательства в первые семь дней жизни):

4.4 Показания для перевода в ОРИТ при COVID-19

– быстропрогрессирующая ОДН: ЧД > 25 в 1 мин, SpO₂ < 94%;

– другая органная недостаточность (2 и более балла по шкале SOFA).

Рекомендуется учитывать такие же особенности искусственной вентиляции легких, как и при ведении беременных, рожениц и родильниц с пневмонией, ассоциированной с гриппом H1N1 или НКИ COVID-19 , , , .

Госпитализировать беременных с НКИ COVID-19 рекомендуется в помещение с отрицательным давлением (если пациентке требуется инсуффляция кислорода, то необходимо поместить носовые канюли под хирургическую маску для лица).

Рекомендуется провести консилиум в составе акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, неонатологов .

Оказание медицинской помощи несовершеннолетним с гинекологическими заболеваниями.

В Новом порядке подробно регламентируется, в каких видах и в каком порядке оказывается медицинская помощь несовершеннолетним с гинекологическими заболеваниями.

Такая медицинская помощь оказывается девочкам и подросткам с гинекологическими заболеваниями (в возрасте до 17 лет включительно) в рамках первичной медико-санитарной (первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи; первичной специализированной медико-санитарной помощи), специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь	Оказывается в малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения), в фельдшерско-акушерских пунктах, фельдшерских здравпунктах фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь	Оказывается в малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения), в офисах врачей общей практики (семейных врачей)
Первичная специализированная медико-санитарная помощь	Оказывается в медицинских организациях: детской поликлинике, женской консультации, Центре охраны репродуктивного здоровья подростков (оказание медицинской помощи рекомендуется для несовершеннолетних от 10 до 17 лет включительно), Центре охраны здоровья семьи и репродукции, Центре охраны материнства и детства, перинатальном центре, в поликлиническом отделении медико-санитарной части, городской больницы, клиники, входящей в состав образовательных и научных организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, иных медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)», «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
Экстренная и неотложная медицинская помощь несовершеннолетним с острыми гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения	Оказывается в медицинских организациях, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)» или «детской хирургии», («хирургии»), имеющих стационар круглосуточного пребывания с отделением анестезиологии-реаниматологии, врачами — акушерами-гинекологами, врачами — детскими хирургами (врачами-хирургами).

В Новом порядке изменился возраст проведения профилактических осмотров несовершеннолетних в целях предупреждения и ранней диагностики гинекологических заболеваний и патологии молочных желез:

Старый порядок	Новый порядок
3, 7, 12, 14, 15, 16 и 17 лет включительно	3, 6, 13, 15, 16 и 17 лет включительно

Из Нового порядка исключено упоминание о допустимости присутствия во время профилактического осмотра девочки в возрасте до 15 лет ее законного представителя.

Как и в Старом порядке, по результатам профилактического осмотра несовершеннолетней определяется ее группа здоровья. Таких групп по-прежнему пять, включая три диспансерные группы для несовершеннолетних, отнесенных к III, IV, V группам здоровья.

Кроме того, Новый порядок содержит перечень показаний, при наличии которых несовершеннолетние направляются к врачу — акушеру-гинекологу врачом-педиатром в возрастные периоды, не предполагающие проведение профилактических осмотров. К числу таких показаний, среди прочего, относятся боль в животе в любом возрасте; отклонения от нормативного индекса массы тела в периоде полового созревания (в возрасте от восьми до семнадцати лет включительно) более чем на 10%; начало сексуальных отношений.

ПРИНЦИПЫ ПОДГОТОВКИ БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ

Физиопсихопрофилактическая
подготовка включает индивидуальные беседы и лекции
(психопрофилактическая подготовка); занятия специальной гимнастикой;
использование природных факторов (свет, воздух, вода) для укрепления
здоровья и применение средств физической терапии.

Психопрофилактическая подготовка направлена
на устранение отрицательных эмоций и формирование положительных
условнорефлекторных связей – снятие страха перед родами и родовыми
болями, привлечение к активному участию в родовом акте.

Психопрофилактическая
подготовка значительно уменьшает родовые боли, оказывает
многостороннее, в частности организующее, влияние на женщину,
способствует благоприятному течению беременности и родов.

Метод
абсолютно безвреден для матери и плода, поэтому нет противопоказаний к
его массовому применению. Недостатком является необходимость кропотливой
и длительной индивидуальной работы с пациенткой.

Метод
психопрофилактической подготовки был предложен в нашей стране И.З.
Вельвовским и К.И. Платоновым (1940). Позже метод был усовершенствован
G.D. Read (1944), F. Lamaze (I970) и нашел широкое распространение во
многих странах мира.

Основные цели психофизиологической подготовки беременных к родам:

• выработать сознательное отношение к беременности, научить воспринимать роды как физиологический процесс;

• создать хороший эмоциональный фон и уверенность в благоприятном течении беременности и завершении родов;

• научить мобилизовать свою волю для преодоления страха перед родами.

5.2 Тактика при COVID-19 до 12 недель гестации

При легком течении COVID-19 до 12 недель гестации, в связи с недоказанным отрицательным влиянием на плод, возможно пролонгирование беременности до доношенного срока.

При тяжелом и среднетяжелом течении заболевания до 12 недель гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений, связанных как с опосредованным тератогенным воздействием вирусной инфекции (гипертермия), так и с эмбриотоксичным действием лекарственных препаратов, возможно прерывание беременности после излечения инфекционного процесса . При отказе пациентки от прерывания беременности рекомендуется поставить вопрос о проведении биопсии ворсин хориона или плаценты до 12-14-й недель или амниоцентеза с 16 недель гестации для выявления хромосомных аномалий плода, которые проводятся по желанию женщины .

Физическая подготовка беременных к родам

Физические упражнения во время беременности – хороший способ держать себя в тонусе, укрепить мышцы и подготовиться к будущим нагрузкам во время родов. Если женщина до беременности активно занималась спортом, то в первые четыре месяца ей можно не оставлять привычные занятия. Однако после стоит уменьшить нагрузку и перейти к несложной гимнастике.

Общие правила выполнения упражнений

В помещении для занятия гимнастикой необходимо хорошее светлое освещение и свежий воздух. Женщине стоит приобрести гимнастический коврик и специальный костюм. Упражняться нужно в спокойном ритме, размеренно, постоянно следить за дыханием и пульсом (он не должен быть более восьмидесяти ударов). Сами упражнения не должны даваться тяжело. После выполнения гимнастики стоит немного посидеть в расслабленном состоянии.

Комплекс упражнений

1. Сядьте на пол. На вдохе поднимите руку к потолку, потянитесь. Потом медленно, выдыхая, согните ее в локте и опустите вниз. Поменяйте руки. Выполните 3 раза.
2. Встаньте на четвереньки и расслабьте спину. Потянитесь на выдохе туловищем вперед, чтобы напрячь мышцы спины. Застыньте на пять секунд. Выдохните, а затем примите исходную позу. Повторяйте упражнение 5 раз.
3. Сядьте на пол, подтяните к себе ноги как можно ближе. Надавите руками на колени, будто бы пытаясь развести их в стороны. Расслабьтесь и сохраняйте такое положение в течение десяти секунд. Повторите 4 раза.
4. Такое же положение, как в предыдущем упражнении. Только теперь соедините стопы и потяните их к себе. Обхватите колени, попытайтесь развести их в стороны так, чтобы руки мешали это сделать. Продержитесь пять секунд, затем расслабьтесь. Сделайте 4 раза.
5. На вдохе медленно поднимите правое плечо вверх и вправо, сделайте полукруг и остановитесь. После отведите плечо назад вниз и влево. Сделайте круг. Повторите те же движения со вторым плечом. Постарайтесь повторить не менее 4 раз.
6. Встаньте напротив стены, вытяните руки впереди себя. Прикоснитесь к стене и наклонитесь вперед. Согните руки в локтевых суставах, не отрывая ступни от пола.
7. Обопритесь рукой о стенку, стоя к ней боком. Согните ногу, а свободной рукой коснитесь колена. Постарайтесь согнуться к колену, чтобы спина приняла форму колеса. Застыньте на некоторое время. Примите исходную позу.

Польза данного комплекса

При выполнении данного простого комплекса упражнений женщина может значительно снизить напряжение в области спины и таза, растянуть мышцы спины, снять боль в шее и плечах. Гимнастика позволит усилить кровообращение в конечностях, укрепить мышцы таза и ягодиц

И, что самое важное, даже легкая физическая нагрузка поможет поднять настроение и тонизировать многие мышцы тела будущей мамы

Также в разделе

	Неотложные состояния при родах Беременность требует существенной физиологической адаптации всех органов и систем для обеспечения нормального роста и развития плода, а также родов и…
	Дисфункциональные маточные кровотечения Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном (ювенильном) периоде называются ювенильными маточными кровотечениями. Их частота составляет 20% и более…
	Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода Дисфункциональные маточные кровотечения составляют около 4-5% гинекологических заболеваний репродуктивного периода и остаются наиболее частой патологией…
	Эндометрит: симптомы, причины, лечение Основной причиной, почему женщины, в отличие от мужчин, имеют больший риск инфекций репродуктивного тракта, таза и брюшной полости, является отсутствие…
	Аднексит Аднексит – воспаление придатков матки (трубы, яичника, связок), возникает либо восходящим, либо нисходящим путем вторично с воспалительно-измененных органов…
	Внутриматочная контрацепция Внутриматочная контрацепция – это контрацепция с помошью средств, введенных в полость матки. Метод широко применяется в странах Азии (прежде всего в Китае),…
	Об актуальных вопросах акушертсва и гинекологии из первых уст Каждая женщина желает стать матерью и родить здорового ребенка. Но, к сожалению, в последнее время на Украине много семейных пар сталкивается с проблемой…
	Кольпоскопия шейки матки Кольпоскопия — процедура из области гинекологии, которая проводится с целью врачебного осмотра не только шейки матки, не и влагалища, и вульвы пациентки….
	Полипы слизистой оболочки цервикального канала Полипы слизистой оболочки цервикального канала представляют собой соединительнотканные выросты, покрытые эпителием. Различают железистые (покрыты…
	Синдром резистентных яичников В редких случаях недостаточность яичников может быть обусловлена синдромом резистентных яичников (синдром Сэвиджа) . У женщин моложе 35 лет отмечаются аменорея,…

Особенности употребления

Даже в случае отсутствия у беременной противопоказаний к употреблению ягод он может ей навредить, если это — не домашний виноград, а купленный в магазине.

Лучше всего воздержаться от покупки ягод в супермаркетах, так как они наверняка обработаны веществами, продлевающими их срок хранения. Лучше всего есть ягоду именно в сезон ее созревания, то есть в августе и сентябре.

Ко всему прочему, есть несколько правил употребления ягоды при беременности:

• не стоит слишком увлекаться поеданием сладкой ягодки. Рекомендуемая суточная норма составляет около 400 грамм в день. Женщины с лишним весом должны и вовсе ограничиться десятком ягод в день;
• кисть должна быть тщательно вымыта перед употреблением;
• остатки нужно хранить в холодном месте в закрытом контейнере;
• не стоит есть виноград, запивая его молоком, или вприкуску с мучными изделиями и белковой едой. Лучше всего есть его в качестве перекуса, а не как десерт;
• хотя у ягоды множество полезных свойств, влияющих на работу того или иного органа, он все равно не может заменить лекарственные препараты. Не стоит принимать его как панацею;
• как ни странно, сок из винограда вызывает аллергические реакции реже, чем ягоды. Но в день можно выпивать не более 250 миллилитров напитка, перед этим его желательно прокипятить.

Нет четкого мнения по поводу того, можно ли есть виноград при беременности. Сама беременность не считается противопоказанием к употреблению этих ягод при условии соблюдения суточной нормы

Очень важно выбирать ягоду в проверенных местах, а еще лучше выращивать её самостоятельно. Тогда будущая мама будет уверена в качестве продукта и в том, что он не навредит ни ее здоровью, ни здоровью малыша

7.2 Родовспомогательные учреждения

1. Использование телемедицины и дистанционного консультирования для определения сроков плановой госпитализации в отделение, сокращение времени пребывания в стационаре.

2. Перед госпитализацией беременных в родовспомогательные учреждения рекомендуется тестирование их мазков из ротоглотки на наличие генома SARS-CoV-2.

При госпитализации в родовспомогательные учреждения в период высокой заболеваемости новой коронавирусной инфекцией, а также с целью повышения эффективности проводимых мероприятий по предупреждению распространения COVID-19, ОРВИ и гриппа необходимо в стационарах организовать правильную маршрутизацию и разделение потоков пациентов при плановой и экстренной госпитализации.